各县（市）、区卫生局（文卫局、社管局），市级医疗单位：

    现将《卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况通报的通知》（卫办医管函〔2010〕500号）转发给你们，并提出如下要求，请一并贯彻执行。

    一、黑龙江省哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件，暴露出医院管理中存在的问题，教训十分深刻。我市部分医疗机构近年来也曾发生过此类事件，必须高度重视，引以为戒，要按照卫生部《通报》精神，结合“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“平安医院”创建等活动和等级医院评审工作，狠抓医疗质量和医疗安全管理核心制度落实，全面抓好基础护理工作，认真查找薄弱环节，发现问题，及时整改，杜绝类似事件的再次发生。尤其是高温季节，医疗任务繁重，更应强化保证医疗质量管理，保证医疗安全。

    二、目前，我市多家医院基础设施建设项目陆续完工并投入使用，需要进行调整和搬迁。同时，为深化医药卫生体制改革，我们将对部分医院进行医疗资源整合和调整。因此，各有关医院要高度重视搬迁或调整期间医疗质量和医疗安全，制定医院搬迁或调整过渡期间的应急预案，周密部署，确保平稳、顺利过渡。

    三、各级卫生行政部门要认真履行监管责任，加大对辖区内医疗机构的监管力度,督促医疗机构加强环节质量管理，提高医疗服务环节质量控制，持续改进医疗质量，提高医疗服务水平。同时，要建立医疗质量安全责任追究制，对管理不善、有法不依、有章不循的医疗机构和有关责任人进行严肃处理。

    请各地各单位于近期对本单位本辖区内医疗机构就医疗质量和医疗安全管理核心制度落实情况开展专项检查，并将检查情况形成书面汇报于2010年8月31日前报我局医政与中医处。

    联系人：徐建维，电话：0574-87363785，电子邮箱：nb87362555@yahoo.com.cn。

                                                                  二〇一〇年八月二日

卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况通报的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

    2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院为17名患儿静脉输入过期“肌苷葡萄糖注射液”，造成严重不良影响。事件发生后，黑龙江省卫生厅会同哈尔滨市卫生局对事件进行了联合调查。经查，该院存在医务人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不严等严重问题。哈尔滨市卫生局对相关责任人进行了严肃处理。

    现将黑龙江省卫生厅关于该事件的通报转发给你们，请逐级转发至辖区各级卫生行政部门和各级各类医疗机构，并认真组织学习，从该事件中汲取教训，举一反三，进一步提高医疗质量安全意识，结合深化医药卫生体制改革的各项重点工作和“医院管理年”、“医疗质量万里行”和“平安医院”创建等活动，切实加强医疗质量安全管理。医疗机构要进一步健全管理制度，狠抓医疗质量安全核心制度的落实，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，落实整改措施，做好医疗质量持续改进。卫生行政部门要完善医疗质量安全责任追究制，对相关制度执行不严、管理不善，出现问题后反应迟钝、调查不力、处置不当的医疗机构要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。
  

    附件：黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况的通报（黑卫医发〔2010〕402号）

                                                二〇一〇年六月二十三日

附件

黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过

期注射液医疗责任事件有关情况的通报

黑卫医发〔2010〕402号

各市（行署）卫生局，省农垦、森工总局卫生局，各高等医学院校附属医院，省直医疗机构：

    2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院第七病区使用过期“肌苷葡萄糖注射液”为17名患儿静点输入，造成严重不良影响，是一起典型的医疗责任事件。事件发生后，省卫生厅高度重视，会同哈尔滨市卫生局迅速展开调查。调查结果表明，管理不规范、护理人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不力是造成该起事件的主要原因。

    鉴于该事件情节严重、性质恶劣、影响极坏，省卫生厅依据有关规定，决定对相关责任人和单位作出严肃处理：吊销哈尔滨市传染病医院七病区当班护士唐桂秋、杨平、张英等3人的护士执业证书；哈尔滨市卫生局通过媒体向患儿和家属以及社会各界公开道歉；哈尔滨市卫生局向省卫生厅做出深刻书面检查;哈尔滨市传染病医院在全省医疗机构电视电话会议上进行深刻检查。

    哈尔滨市卫生局党委已决定免去哈尔滨市传染病医院院长邹志刚、主管医疗副院长曲乃方、护理部主任孙志红、责任

    科室主任金贞子及护士长刘屹东等5人行政职务。

    省卫生厅要求全省各级卫生行政部门和各级、各类医疗机构要汲取教训、举一反三，深入查找问题隐患，及时整改，切实提高医疗质量、改善医疗服务、保障医疗安全。现提出如下要求：

    一、必须强化质量安全意识。要坚持以病人为中心，端正办院方向，牢固树立宗旨意识、服务意识、质量意识、安全意识，以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。

    二、必须强化医疗管理核心制度落实。全面抓好基础护理工作,认真执行三查七对制度、节假日和夜班交接班、会诊、急诊、病房值班、重症和危重病人监护等医疗管理制度，查找薄弱环节，及时加以整改。

    三、必须强化医疗质量管理。各级卫生行政部门和各级、各类医疗机构要狠抓医疗服务中重点环节、重点区域、重点人员的管理，尤其要加强药事管理，确保药品使用安全。

    四、必须强化医疗安全事件报告和处置。各级各类医疗机构要建立并完善医疗安全事件报告制度，增强医疗安全事件分析、预警和处理能力，制定应急处置预案，出现医疗安全事件后，要及时分析查找原因，采取有效干预措施，并按照规定及时向卫生行政部门报告。对因领导不力、管理不严发生严重医疗安全事件的医疗机构要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。

                                                二〇一〇年五月二十七日