各县（市）、区人社局、发改委、财政局、卫生局，“四区一岛”管委会人社、发改、财政、卫生部门，医疗保险各定点医疗机构、定点零售药店：

　　现将《宁波市基本医疗保险付费管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　宁波市人力资源和社会保障局 宁波市发改委

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　宁波市财政局 宁波市卫生局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2014年4月29日

　　宁波市基本医疗保险付费管理办法

　　为提高医疗保险基金使用效率，建立控制医疗费用不合理增长的长效机制，确保基本医疗保险制度可持续发展。根据《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）、《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《关于加强医疗机构医药费用控制的指导意见》（浙卫发〔2011〕276号）精神，对我市基本医疗保险付费管理制定如下办法：

　　一、总则

　　（一）本办法所称基本医疗保险付费管理办法是指医疗保险经办机构(以下称医保经办机构)与各定点医疗机构、单位内部医疗机构、定点零售药店（以下称定点机构）之间，有关参保人员在定点机构发生的医疗费用的结算办法，本办法适用于本市基本医疗保险相关医疗费的支付。

　　（二）宁波市基本医疗保险付费管理办法实行总额预算控制下的按服务单元浮动付费及按服务项目付费、按单病种付费等相结合的混合结算办法。

　　二、总额预算控制下的按服务单元浮动付费

　　总额预算控制下的按服务单元浮动付费是指每个医保年度年初,医保经办机构在按本办法核定各定点医疗机构服务单元费用、人次人头比、服务人头数这三个指标的基础上，计算各定点医疗机构的参保人员医疗费预算总额，年末根据服务人头数变化核定统算总额，并按“结余分享、超支分担”的浮动原则进行年度决算。总额预算控制下的按服务单元浮动付费适用于普通（专科）门诊、普通（专科、高倍）住院发生的医疗费。门诊服务单元费用是指门诊医疗的均次费用，住院服务单元费用是指住院医疗的均次费用或床日费用；专科门诊、专科住院服务单元费用分别指对症专科门诊、住院发生的均次费用；高倍住院服务单元费用指部分定点医疗机构一次住院费用在3倍普通住院服务单元（含）以上、5万元以下的住院均次费用。居民医保成年人服务单元定额按职工医保服务单元定额确定，未成年人的门诊服务单元定额、住院服务单元定额和高倍住院服务单元定额单独设立。

　　（一）总额控制指标确定的基本原则

　　1.提高基金使用绩效。结合医疗保险服务人群的变化，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用绩效；

　　2.年初预定年末统算。以定点医疗机构医疗费历史数据和同级别、同类型医疗机构横向数据比较为基础，在每年医保年度的年初，核定各定点医疗机构年度医疗费预算总额，年末时结合各定点医疗机构实际服务人头群数核定统算总额。

　　3.约束与激励并重。按“结余分享、超支分担”的原则进行年度决算，建立约束激励机制，提高定点医疗机构加强管理、控制医疗费用和提高医疗服务质量的主动性和积极性。

　　（二）年初预算总额的预定

　　每个医保年度年初，医保经办机构预定各定点医疗机构当年的预算总额，并抄报联席会议成员单位。

　　1.年初预算总额计算

　　定点医疗机构年初医保预算总额=普通门诊预算总额+普通住院预算总额+高倍住院预算总额+专科门诊预算总额+专科住院预算总额

　　其中：预算总额=上年度实际服务人头数×当年度服务单元定额×当年度人次人头比指标

　　上年度实际服务人头数是指上年度在该医院进行普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊和专科住院就医的参保人员人数。

　　当年度服务单元定额是指医保经办机构核定的各定点医疗机构的当年度均次医疗费定额，分别为普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊和专科住院均次医疗费定额。

　　当年度人次人头比指标是指医保经办机构核定的各定点医疗机构就医的参保人员人次数与服务人头数的比例，分别为普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊和专科住院的人次人头比。

　　2. 2014医保年度服务单元定额和人次人头比指标的确定

　　市区定点医疗机构2014医保年度服务单元定额按2013年度同级别、同类型定点医疗机构服务单元定额算术平均数确定，定点医疗机构2013年度服务单元定额低于平均数的加到平均数，高于平均数的，仍为原服务单元定额。

　　市区定点医疗机构2014年度人次人头比指标按2013年度同级别、同类型定点医疗机构人次人头比指标算术平均数确定，2013年人次人头比指标低于平均数的加到平均数，高于平均数的，仍为原指标。

　　按上述确定的定点医疗机构2014医保年度服务单元定额和人次人头比指标，其乘积不能高于同级别、同类型的定点医疗机构2013医保年度服务单元定额和人次人头比指标乘积的最高值，高于的按最高值确定。

　　无同类的定点医疗机构2014医保年度服务单元定额、人次人头比指标，按2013年度本定点医疗机构服务单元定额、人次人头比指标分别乘以同级别综合类医疗机构定额调整系数和人次人头比指标调整系数确定（定额调整系数：2014医保年度同级综合类医疗机构算术平均服务单元定额除以2013医保年度同级综合类医疗机构算术平均服务单元定额。人次人头比指标调整系数：2014医保年度同级综合类医疗机构算术平均人次人头比指标除以2013医保年度同级综合类医疗机构算术平均人次人头比指标）。

　　各县市可以按当地实际情况确定2014医保年度定点医疗机构服务单元定额和人次人头比指标。

　　3. 新定点医疗机构首次服务单元定额、人次人头比指标确定

　　①．新纳入医保定点的医疗机构首次单元定额、人次人头比指标以2013年度同级别、同类型医疗机构单元定额、人次人头比指标的算术平均值为基础确定，2015年度以后纳入的再分别加上单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额。

　　无同类的医疗机构，根据其等级、类别、区域、医疗服务等情况由人社部门提出定点医疗机构分类类别、首次服务单元定额、人次人头比指标，报联席会议确定。

　　②．新分立、合并的定点医疗机构，从其分立、合并次月起按分立、合并后的医疗机构级别、性质，以2013年度同级别、同类型医疗机构单元定额、人次人头比指标的算术平均值为基础确定，2015年度以后新分立、合并的再分别加上单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额。

　　③．定点医疗机构等级调整后的定额、人次人头比指标从其批准调整次月起以调整后的同级别、同类型医疗机构的2013年度的单元定额、人次人头比指标的算术平均值为基础确定，2015年度以后等级调整的再分别加上单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额。原值高于调整后值的按原值不变。

　　无同类的定点医疗机构等级调整后的定额、人次人头比指标，按原定额、人次人头比分别乘以级别调整系数确定（调整后同级别的综合类医疗机构算术平均定额、算术平均人次人头比分别除以调整前同级别的综合类医疗机构算术平均定额、算术平均人次人头比值作为级别调整系数）。原值高于调整后值的按原值不变。

　　4.服务单元定额的调整

　　定点医疗机构新年度服务单元定额为该医疗机构上一年服务单元定额加上服务单元定额增长额度确定。

　　从2015年起，定点医疗机构新年度服务单元定额增长额度按同级别、同类型医疗机构上年服务单元定额算术平均值与服务单元定额增长率的乘积确定。其中定点医疗机构新年度服务单元定额增长率为5%。

　　5.人次人头比指标调整

　　定点医疗机构人次人头比指标原则上不作调整，遇特殊情况时，可以适时调整，调整方式为在原人次人头比基础上，同级别、同类医疗机构调整量统一。具体调整时间、调整数额由人社部门提出，报联席会议确定。

　　（三）总额预算控制的年度决算

　　每个医保年度结束后，医保经办机构根据各定点医疗机构年初预算总额和当年实际就医的服务人头数，对年初预算总额进行调整，形成年末统算总额。

　　定点医疗机构年末统算总额=普通门诊统算总额+普通住院统算总额+高倍住院统算总额+专科门诊统算总额+专科住院统算总额

　　其中：统算总额=当年实际服务人头数×当年度服务单元定额×当年度人次人头比指标

　　形成年末统算总额后，对各定点医疗机构的普通门诊、普通住院、高倍住院、专科门诊、专科住院医疗费分别按下列办法进行年度决算：

　　1.年度内医疗机构实际发生医疗费用在统算总额100%以内的，在按实支付的基础上，再按实际发生医疗费用与统算总额之间的差额按70%给定点医疗机构分享，年度内医疗机构实际发生医疗费用在统算总额75%以下的，对以下部分不予分享。

　　2.年度内医疗机构实际发生医疗费用在统算总额100%以上，在按统算总额支付的基础上，对实际发生医疗费用与统算总额之间的差额，定点医疗机构按50%分担，实际发生医疗费用在统算总额120%以上的，对以上部分全额分担。

　　上述决算时再分别结合定点医疗机构普通门诊、专科门诊的外配处方购药费用占比指标进行调整。

　　门诊外配处方购药费用占比指标=定点医疗机构门诊外配处方中的外配药费/（门诊在定点医疗机构发生的医疗费+外配处方中的外配药费）

　　外配处方购药费用占比指标，社区卫生服务机构和设有肝病专科的三级医院的肝病专科应控制在20%以内；其他定点医疗机构应控制在10%以内。定点医疗机构的外配处方购药费用占比指标超过控制指标10个百分点（含）以内的，结余分享比例下降10个百分点或超支分担比例提高10个百分点；超过10个百分点的，结余分享比例下降10个百分点或超支分担比例提高10个百分点，并对超过部分外配处方购药费用纳入该定点医疗机构的年度实际发生的医疗总费用。

　　3.决算时再与定点医疗机构年度医保考核档次挂钩，考核在90分以上、80分至90分的、70分至80分的，结余分享比例分别提高或超支分担比例分别下降5个百分点、3个百分点、1个百分点，65分至70分、60分至65分的，结余分享比例分别下降或超支分担比例分别提高3个百分点和5个百分点，定点医疗机构考核在60分以下的，结余不予分享，超支全额分担。

　　4.医保经办机构根据以上办法产生年度决算总额后，应支付各定点医疗机构的门诊、住院结算额度，扣除个人自费、自付、自负、承担和个人账户划扣资金、大病救助金、公务员补助金及预付的统筹基金，不足支付部分，由统筹基金支付；超过支付部分，划回统筹基金。

　　（四）服务单元人次和就诊人数的确定

　　1.门诊人次数按参保人员挂号科别人次数计算，其中一次挂号，多次检查、治疗的诊疗项目，均按一次挂号计算；门诊不同科别有挂号而无费用的人次， 2条以上的（含2条）扣除1条。

　　因退款、处罚等原因引起的无费用或费用为负数的、人次为零或负数的不计算为当年就诊人头数。

　　2.住院人次数按注明入出院日期的人次数计算，实际发生的医疗总费用小于本医疗机构医保住院起付线或实际住院在2天以内（含）的，医疗费用按急诊留院观察结算。医疗机构有专科住院的，专科住院床日作为住院人次。

　　三、按项目结算

　　按服务项目付费是指医保经办机构根据参保人员在定点机构发生的医疗费按实支付给定点机构。按服务项目付费适用于特殊病种治疗(精神病专科住院治疗按总额预算控制下的按服务单元浮动付费办法管理)、家庭病床、急诊留院观察、按规定记账（指特殊情况下应急记账及住院期间经医保经办机构核准的院外检查、治疗的医疗费记账）、一次住院发生5万元以上的医疗费用、镶牙、洗牙、疫苗及其按国家诊疗规范必须使用的免疫球蛋白以及一个就诊单元内只是自费、自付和承担的医疗费用按服务项目结算。

　　在定点零售药店发生的凭处方外配、直接购买非处方药费用，按服务项目结算。

　　今后随着医保服务需要，可适时调整按项目结算范围，具体范围由市人社部门提出、联席会议确定。

　　四、单病种结算

　　按单病种付费是指医保经办机构按疾病诊断相关分类标准测算出各病种的医疗费支付标准,按标准额度支付给定点医疗机构。具体病种与标准由市人力社保部门会同市卫生行政部门、市财政部门和市发改委另行明确。按单病种付费的参保人员实际发生的总费用大于、等于或低于单病种收费标准，医保经办机构均按确定的单病种收费标准与定点医疗机构进行结算，扣除参保人员已支付给定点医疗机构的费用（包含个人自费、自付、自负、承担费用），余下的应由医保基金支付的记账费用由医保经办机构支付给定点医疗机构。

　　五、其他

　　（一）医保经办机构在医保年度开始后的四个月内告知各定点医疗机构本年度的预算总额。对定点医疗机构月发生的医疗费用中属于医保基金支付的费用，医保经办机构按医保基金支付额的95%预拨付，当累计发生的医疗费用达到年度医疗费用统算总额时，从次月起医保经办机构按医保基金支付额的50%预拨付。医保经办机构在医保年度结束后的四个月内按本办法规定产生决算额度，抄报联席会议成员单位。

　　定点机构应按定点服务协议要求按时完成日对账，并对医保经办机构发布的当月费用汇总报表进行确认。医保经办机构应对定点机构已经确认并上传医疗费明细数据的医疗费，在次月25日前预拨付给医疗机构。延迟对账、没有上传费用及诊疗明细或上传明细不正确的，医保经办机构预拨付可不受上述期限限制。医保经办机构对定点机构上传明细的医疗费进行审核，发现违规的在以后的预拨付金额中予以扣除。

　　（二）纳入医保定点满一年以上的定点医疗机构，其月平均医保基金支付额20万元以上的(社区卫生服务中心除外），可以向医保经办机构申请预拨医疗费垫付经费。医保经办机构每二年核定一次预拨经费，按上年平均一个月医保基金支付的额度提出具体方案，报同级人力资源和社会保障行政部门审核后拨付。预拨经费与年度考核和医保管理挂钩，对年度考核不合格或因医保违规受到行政处理的医疗机构，次月起收回预拨经费，二年内不再受理预拨经费申请。

　　（三）因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费可按相应规定实行单独结算。

　　（四）定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解门诊和住院人次，不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人或监护人或直系亲属签名同意。定点零售药店应按规定售药，不得弄虚作假。

　　（五）只有个人账户段、门诊自负段医疗费结算职能的单位内部医疗机构，发生的医疗费按服务项目付费，其余单位内部医疗机构参照定点医疗机构进行付费管理。

　　（六）建立由市人力社保局牵头，市卫生局、财政局、发改委等部门参加的基本医疗保险付费管理联席会议机制，各县（市）建立相应的机制。

　　1．研究协调处理付费管理中的重大问题；

　　2．按管辖原则，确定同级别、同类型定点医疗机构的具体分类；

　　3.按管辖原则，确定无同类同级别新定点医疗机构的分类以及首次单元定额和人次人头比指标、定点医疗机构人次人头比指标的调整。

　　4.定点医疗机构发生下列情形时，可对定点医疗机构的年度决算额度进行调整：医疗机构级别、类别调整的；医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；医疗机构被暂停服务协议的；医疗机构被取消定点资格；医疗机构被终止服务协议的；医疗机构被暂停医疗保险服务费用结算的；连续二年实际均次费用低于当年单元定额75%以下或高于当年单元定额120%以上的；其他需要调整决算额度或单元定额的事项。

　　（七）本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。

　　（八）本办法实施时间：城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险自2014医保年度开始实施。新型农村合作医疗保险的实施时间另行确定。原《宁波市基本医疗保险付费管理暂行办法》（甬人社发〔2012〕423号）同时废止。