甬卫办基妇〔2016〕75号

         
各县（市）区卫生计生局（文卫局、社管局）：         

为全面贯彻《宁波市人民政府关于推行契约式家庭医生制服务的实施意见》（甬政发〔2014〕101号）文件精神，着力落实《宁波市家庭医生基本服务包（试行）》（甬卫发〔2015〕18号）项目内容，建立起周期性推送、实时性评估、精准化服务、精细化管理的家庭医生制服务质量控制追踪管理体系，全面提升家庭医生的基本医疗和卫生健康服务能力，切实改善居民在基层医疗机构的就医体验，持续深化家庭医生制度建设，现就开展家庭医生制服务质量控制追踪管理的有关规定通知如下。

一、切实履行基本服务包项目周期性推送服务

（一）规范签约。履行签约手续时与签约居民签订家庭医生签约服务协议书；即时发放签约医生联系卡和体检预约单；3天内核对完善签约居民电子健康档案的家庭基本信息和个人基本信息的各项内容。

（二）签约回访。签约居民从签约之日起2周内，由签约家庭医生或其团队进行回访。回访形式可采用诊间、电话、上门等形式。回访内容包括：确认签约服务团队、签约服务医生、签约服务联系方式、签约服务内容、签约服务注意事项等相关内容。

（三）健康诊断。通过收集签约居民签约之日前一年中的所有疾病诊疗和体检信息（体检项目和内容包括基本公共卫生服务项目重点人群体检和专项体检、每两年一次的城镇职工和城镇居民医保体检、其他的企事业单位或个人体检等），签约家庭医生或其团队在签约后1个月内按照规范要求形成和出具签约居民初始健康诊断报告，制定干预方案等。其中签约重点人群初始健康诊断报告内容涉及理化检查、特殊检查、老年人评估、中医体质评估、专项评估等。

（四）健康管理。出具初始健康诊断报告后1周内，签约家庭医生或其团队根据初始健康评估情况启动签约居民个性化健康指导和干预工作，提供1对1精准服务并按规定定期予以追踪管理。

（五）健康评估。自签约之日起到10个月时，签约家庭医生或其团队应开展居民签约年度健康评估，出具包括健康主要指标改善情况在内的签约年度健康评估报告。按规定开展本签约周期内重点签约人群相应的健康体检。鼓励有条件的基层医疗机构开展签约全人群的健康体检服务。签约年度周期内重点人群健康档案达到A级标准，一般人群达到B级标准以上。

（六）落实项目服务。年度内签约家庭医生或其团队根据国家和宁波市的基本公共卫生服务项目规范要求，对签约居民按相关规定提供健康教育、居民电子健康档案、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、中医药健康管理，以及口腔眼科保健服务、康复服务、重点慢性病高危人群管理、流动人口管理等基本公共卫生服务。

二、积极开展基本服务包项目拓展性按需服务

（一）提供出诊服务。在确保医疗安全及相互理解信任的条件下，签约家庭医生或其团队为签约居民中行动不便且确有需求的患者按规定提供适宜的出诊服务。

（二）提供家庭病床及住院服务。签约家庭医生或其团队对签约居民中行动不便且确有需求的患者提供家庭病床建床和巡诊服务。对于有住院部的基层医疗机构，优先安排签约居民办理住院手续。

（三）提供转诊服务。签约家庭医生或其团队在日常诊疗中对签约居民就诊是否转诊视病情而定。可以依托宁波市云医院平台，按需提供基层医疗机构云诊室的远程医疗会诊服务；也可以借助智慧健康信息化平台建设及时提供精准化的转诊服务，实现综合性医院专家门诊优先预约和大型仪器设备优先检查，并对转诊病人进行全过程跟踪管理。

三、扎实推进基本服务包项目预约式有序服务

（一）建立门诊预约制度。基层医疗机构应不断完善预约诊疗保健系统，建立家庭医生预约门诊（家庭医生工作室），开展签约居民健康体检、免疫接种、孕产妇保健、儿童保健、老年人健康促进、慢性病人疾病管理等预约诊疗保健制度。在社区卫生服务中心和乡镇卫生院要开设家庭医生预约门诊（家庭医生工作室），每个机构开设数量不低于机构内全科门诊数量的30%，规模较小的机构至少开设1个家庭医生预约门诊（家庭医生工作室）。签约居民在家庭医生预约门诊（家庭医生工作室）享受优待服务，逐步实施签约居民分时段预约服务，着力引导居民形成有序高效的就医新格局。

（二）完善多渠道预约途径。基层医疗机构应逐步完善对预约诊疗和保健系统的建设管理及规范运行。建立开展预约服务的组织管理、宣传发动、信息支撑、任务分解和绩效考核等制度，落实专人负责，通过短信提醒、手机APP、机构电子屏、社区宣传栏等多种方式公布预约诊疗保健的流程路径，方便签约居民及时有效预约诊疗保健服务，提升签约居民就医获得感。

四、建立完善基本服务包项目闭环式管理机制

建立家庭医生服务质量控制追踪管理反馈机制，与绩效考评相结合实行闭环式管理。将涉及质量管理追踪的签约居民构成比、签约服务时效性、服务质量控制、服务效果评价及服务满意维度等指标作为家庭医生绩效考评的核心指标，与绩效分配挂钩，切实让提供签约服务的家庭医生受鼓舞，切实让愿意签约的人民群众得实惠。

五、明确落实家庭医生签约服务工作职责

（一）市卫生计生行政部门职责。市卫生计生行政部门每年开展1次家庭医生制服务质量控制追踪管理督查及通报工作，将通报结果纳入市对县（市）区的年度目标管理考核内容。

（二）各县（市）区卫生计生行政部门职责。各县（市）区卫生计生行政部门要根据本通知要求，结合当地实际，制定具体的家庭医生签约服务质量控制追踪管理及绩效考评实施方案并组织实施。各县（市）区对基层医疗机构开展每年不少于2次的家庭医生制服务质量控制追踪管理督查及通报工作，将通报结果报送市卫生计生行政部门。

（三）各基层医疗机构职责。各基层医疗机构要做实做精做强家庭医生签约服务，贯彻落实家庭医生制服务质量控制追踪管理相关规定，制定具体的签约家庭医生及其团队的质量控制追踪管理及绩效考评分配实施细则，全面组织落实并实行信息化管理。
                         

                             宁波市卫生计生委办公室
                             2016年8月20日