【国家动态】

国务院医改办邀请部分全国人大代表

在甬召开医改调研座谈会

2017年1月4日，国务院医改办邀请了部分全国人大代表在甬召开医改调研座谈会。全国人大常委会教科文卫委员会人口卫生体育室副主任解小平、国家卫生计生委体制改革司监察专员赖诗卿及12位全国人大代表参加调研。浙江省卫生计生委副主任马伟杭，宁波市人民政府副市长张明华、市卫生计生委主任王仁元等出席调研座谈会。

赖诗卿同志向全国人大代表介绍了国家医改工作进展情况。全国人大代表就国家医改工作进行了座谈交流，对医改取得的成绩给予了充分的肯定，并就控制药品价格、提高医务人员待遇、深化公立医院改革、规范医学人才培养及利用互联网推进医疗健康服务等方面积极建言献策，共谋医改发展。

会后，代表们实地调研了鄞州区明楼街道社区卫生服务中心和市医疗中心李惠利东部医院，详细听取了我市深化公立医院综合改革先行先试工作推进情况的介绍，对我市深化公立医院综合改革、药品耗材集中采购、家庭医生签约服务、宁波云医院建设等工作高度赞赏并寄予更高期望。

【本地动态】

镇海区三措并举提升社区卫生服务筑牢全民健康防线

2014年以来，镇海区在全省率先推行社区卫生服务的基础上，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，通过做强社区卫生服务机构，做优社区卫生服务内容，做实社区卫生服务基础，为群众提供了家门口、多样化、高质量的健康服务，有效保障了该区全民健康水平。截至目前，该区已成功创建为全国社区中医药工作先进单位、省级社区卫生服务示范区，建成了“城市10分钟、农村15分钟”医疗卫生服务圈，预计2016年社区卫生服务门急诊量达210万人次，常住人口年人均享受社区卫生服务超过5次。主要做法是：

一、做强社区卫生服务机构，提供家门口健康服务

一是优化布局，服务站点全覆盖。2014年开始，该区进一步加强社区医疗机构建设与管理，统筹覆盖区域、覆盖服务人口数、选址范围等内容，按照一个镇、街道或5—10万人口设一个由政府设立的社区卫生服务中心，1公里左右服务半径或1—1.5万服务人口设一个社区卫生服务站，全面推进社区卫生服务机构建设。截至目前，该区所有6个镇、街道均建立了社区卫生服务中心，已建成社区卫生服务站57家，完成了“城市10分钟、农村15分钟”医疗卫生服务圈布局。二是整体提升，星级创建全覆盖。在全市率先试点开展区域卫生城乡一体化建设的基础上，该区全面加强社区卫生服务中心、社区卫生服务站“六统一”一体化管理，即统一机构设置、统一人员管理、统一业务管理、统一药械管理、统一财务管理、统一绩效考核，有效提升了社区卫生服务机构的整体水平。截至目前，该区6家社区卫生服务中心均已创建为省级规范化社区卫生服务中心，其中招宝山街道社区卫生服务中心成功创建为国家级示范中心；全部社区卫生服务站达到市3星级标准，54.4%达到市4星级标准，30%达到市5星级标准。三是强化交流，牵手结对全覆盖。为满足居民“家门口”看良医的需求，该区在全省率先开展“牵手工程”，并于2014年启动第三轮“牵手工程”项目，通过邀请骨干医生带教坐诊、加强科室共建、支援医疗设备等方式，不断加强上级医院对社区卫生服务机构的指导与帮助。截至目前，该区所有社区卫生服务中心均已与区综合性医院结对，230名社区医生与158名区级医生成功牵手，14名省、市级专家定期下社区坐诊，上级专家累计完成社区门诊量35000多人次。

二、做优社区卫生服务内容，提供多样化健康服务

一是按照一站一品，优化特色服务。2014年开始，该区全面深化社区卫生“一站一品”建设，社区卫生服务机构通过对居民实际需求、医务人员专业优势等方面情况的综合评估，创新推出针灸推拿、中医养生、关爱新镇海人等内容，为社区患者提供了特色社区卫生服务。截至目前，该区所有57家社区卫生服务站均具备1项以上的特色服务项目，中药保健等特色服务已在全市有一定口碑。二是发挥网格优势，优化上门服务。该区全省率先开展了“家庭医生”服务，即由注册全科医生等业务骨干通过签约向社区居民提供主动服务、上门服务，并将病情较重的患者及时转介给上级医院。在此基础上，从今年1月开始，该区依托网格化建设，以庄市街道为试点探索“1+X+X”家庭医生团队模式，即以由1个社区医生、若干个网格长与若干个志愿者共同组成一个家庭医生团队，为社区居民提供疾病诊疗、健康教育、应急救治等综合性上门健康服务。截至目前，新型契约式家庭医生制服务已在该区全面推行，已有194名全科医生组成66个签约团队与 23613名居民签约提供家庭医生服务，网格化家庭医生服务已签约居民3831人，患者满意率较之前提高8个百分点。三是建设健康小屋，优化自助服务。在全市率先推出社区卫生服务站“健康小屋”基础上，该区着眼慢性病早期干预，在每个“健康小屋”配备数字化血糖仪、自动化血压机等测量仪器以及支持自助检测的计算机网络系统，使居民能在社区医生指导下便捷地在“健康小屋”进行“自助式”体检。同时，推出健康小屋积分制，对积极参与自助服务的居民按积分进行奖励。截至目前，该区所有社区卫生服务站均开设了“健康小屋”，已有13万名社区居民享受到自助健康服务，高血压、糖尿病等慢性病早期发现率达11.97%、3.15%，较该模式开展前分别提升3个和1个百分点。

三、做实社区卫生服务基础，提供高质量健康服务

一是完善档案，摸清底数。2014年起，该区全面提升居民健康档案收集质量，成立居民健康管理控制中心，组织专业人员对每一份居民电子档案开展质量评分并反馈结果，要求各社区卫生服务中心收到结果后限时整改，并根据诊疗、体检情况对健康档案进行动态管理，夯实了居民全方位、全生命周期健康管理的基础。目前，该区常住人口居民健康档案建档率达89.7%，全区A类居民电子健康档案由2013年的不到50%提高到84.45%。二是搭建平台，共享资源。2014年以来，该区先后建立了全区统一的临床检验中心、医学影像会诊中心、心电诊断中心、医疗器械集中消毒供应中心、会议核算中心五大专业中心平台，并把相关专业优秀人才集聚到各专业中心，为包括社区卫生服务机构在内的所有医疗机构统一提供检测、消毒等服务。今年以来，根据社区卫生服务中心需求，检验中心检验标本3.88万份，影像会诊中心审阅影像2.96万人份，心电中心审核心电图2.41万人份，消毒中心共清洗消毒器械包14万只。三是外联智库，协同诊疗。今年5月，该区依托市云医院平台，在社区卫生服务中心开展云诊室建设，通过云诊室与云医院专家库对接，为患者提供远程服务，实现了市、区两级综合性医院医生线上为患者诊疗，并可通过云诊所获取千余名与云医院签约的专科医生、家庭医生的服务，截至目前，该区所有6个社区服务中心均已建成云诊室。

【他山之石】

《深化医药卫生体制改革典型案例》摘编（二）

云南省禄丰县实施住院按疾病诊断相关分组付费

云南省禄丰县在县域内实施按疾病诊断相关分组 (DRGs)付费，经过两年多的运行和完善，在控制医药费用不合理增长、促进县级公立医院改革和内部精细管理等方面取得一定效果。主要做法：多方协作，强化组织推进机制。成立了由政府分管领导任组长，卫生、发展改革、人力资源社会保障、财政、监察、审计部门负责同志组成的领导小组。制订了《禄丰县新型农村合作医疗住院按疾病诊断组付费方式改革试点实施方案》，对 DRGs支付方式的付费标准、补偿与结算、监督与考核、配套措施进行了全面规定。合理制定，实施 DRGs分组。禄丰县以国际疾病分类 ICD—10和ICD—9—CM—3手术操作编码为基础，通过统计分析定点医疗机构前5年住院患者的病种构成，依据住院病人疾病诊断、手

术名称、项目名称，综合临床专家意见和建议，结合其他地区分组经验，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。为保证病种分组的科学性，在病种分组前，根据患者每日清单数据中的项目名称和基本信息数据中的手术名称，将住院患者分为手术治疗疾病和非手术治疗疾病两大类，再在每一大类下进行病种分组，遵循“逐层细化、大类概括 ”的原则保证疾病病种分组的准确性与完整性。科学测算，合理确定支付标准。病种分组完毕后，根据前５年的费用水平，经过技术修正，得到每组疾病的平均住院费用，再根据各组疾病平均费用的权重、补偿费用总预算和费率水平，得出每组疾病的支付标准。因地制宜，实行多样化补偿与结算办法。按照新农合补偿方案，定点医疗机构按照实际发生费用与病人结算；县新农合管理办公室按付费标准与医疗机构按月结算，结算资金根据考核结果拨付。多管齐下，加强监管措施。一是加强医院信息化建设。二是强化监管力度。

河南省宜阳县实行按疾病分组付费

河南省宜阳县参照按疾病诊断相关分组 (DRGs)管理理念，推行基于临床路径的按照疾病分组管理、分类支付的医保支付方式。主要做法：创新模式，分类分组。通过分组管理，将每个疾病按照病情轻重、并发症情况、临床表现、诊疗方法和预后等差异，分为 A、 B、C诊疗组，制定相应的临床路径，供医护人员临床实践中执行。根据每个疾病诊疗组 (A、B、C)路径的不同，区分不同的支付类别，确定不同的支付标准，同时依据大数法则，商定各诊疗组占比控制原则。A路径是针对疾病主要诊断，无合并症或有轻微的合并症，但不影响主要临床诊断和治疗，临床占比约在70％以上。B路径是针对有较严重的合并症，治疗较为复杂，需对合并症进行相应治疗，临床占比约在20％以内。C路径是针对病情危重、复杂、预后难定，诊疗方案需要做随机较大调整的状态，临床占比在10％以内。允许各医院根据实际确定各科室不同的控制比例。严格程序，优化路径。各定点医院在县级路径基础上，制定符合本单位实际、更细化的诊疗计划表单。除 A、B、C临床路径外，制定每个病种的《护理版质量标准》和《患者版质量标准》，分别用于护理质量保证和患者对诊疗过程的知晓、理解、配合和监督，同时也便于医护人员与患者、家属进行沟通。调整价格，完善政策。确定各方基本满意的每个病种A、B组的价格标准。A组和B组实行定额支付；C组实行项目支付；对 A、B、C路径纳入实行按比例控制。根据实际情况，每半年到一年，对部分病种价格调整一次。A、B组的支付标准以历年平均费用、CPI指数为基础，结合各医院实际商定，并报物价部门审核批准。为提高路径执行的积极性，标准一般会略高于实际费用，只要医院和医生加强成本管理，按照“结余留用、合理超支分担”的原则，即可获得一定比例的结余。县政府发文要求符合第一诊断的病例必须100％纳入临床路径管理，并对 A、B、C组的纳入和跳转的决策权限进行了严格规定，明确各级医师的决策权限。实施综合监管与激励。开展同行监管、行政监管和第三方监管并行的多方监管措施。成立质控专家组，完善质量控制体系。加强绩效考核，医院设立质控办和首席质控员，开展院内质量监管，建立院内绩效考核与分配制度监督与管理体系，将考核结果与个人分配挂钩，并将结果予以公示。完善信息系统。以电子病历系统为基础，加大投入，开发出支付方式改革计算机管理软件。通过计算机技术，打通诊断与纳入、医嘱执行与变更、路径跳转与审核、信息统计与公示等关键节点，达到实时监管、全程控制、方便快捷、灵活高效的目的。

江苏省淮安市实行总额控制下病种分值结算

江苏省淮安市实行按病种分值付费。根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应分值，大病重病分值高，小病轻病分值低，各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配基金结算费用。该办法已涵盖了９０％以上的病例数，病种数从最初的606个增加到目前的892个,遍及26个临床科室。主要做法：筛选病种。按国际疾病分类ICD—10 ,广泛调查统计医疗机构近三年实际发生的病种,剔除儿科、产科等病种,将每年实际发生数在10例以上的病种挑出作为常见病种进行分类汇总。确定分值。将近三年所有出院病人的病种及费用数据（包括非职工医保病人）进行分类汇总，根据各病种平均费用的比例关系，测算出初步分值，经过专家纠偏并综合各医疗机构反馈意见后确定各病种分值。按照各病种在不同等级医疗机构的平均费用比例关系确定医疗机构的等级系数（分值折算系数），三级、二级、一级医疗机构等级系数分别为1.0、0.85、0.6,二级专科医疗机构中的专科病种为1.0。预算总量。每年初，根据参保人数和缴费基数以及退休人员趸缴收入分摊、困难破产企业退休人员财政补助、利息收入等因素，参照往年资金使用情况，测算出当年可供分配的统筹基金总量。在提取5％的综合调节金后（用于年终决算调剂），再提取总量的15％分别用于门诊特定项目、驻外转外人员医疗费用（实际比例每年酌情调整），剩余部分作为医疗机构住院医疗费用可分配总额，按月进行分配。预付费用。年初依据上年度各定点医疗机构实际费用发生额，结合医疗机构分级管理所评定的等级，按照8％—12％的比例预付周转资金。按月结算。以各医疗机构月出院参保病人病种分值之和（按相应等级系数折算后的分值），计算出当月分值的具体价格，按各医疗机构出院病人的累计分值分别结算费用（当月实际应付费用小于月统筹基金可分配总额时，按实际发生总额在各医疗机构中进行重新分配 ）。预算调整。每年７月根据缴费基数变化、扩面情况，对可分配统筹基金进行重新测算并调整，使每月分配的基金与基金收入实际更加相符。年终决算。年终根据当年统筹基金实际收入情况和门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用的超支或剩余情况，各医疗机构全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊材料的使用等，并结合协议履行情况，与各医疗机构进行决算。配套管理。建立特例单议、危重病例合议、长期住院病人补偿、特殊材料延付、个人费用控制及分值诚信对照等机制，堵塞医疗结算过程中的漏洞，维护患者就医权益，同时避免医院推诿病人等现象。