【本地动态】

市社保局着力提升医保监管服务水平，开发医保

免费接口系统提供医药机构使用

宁波市社会保险管理局承担着医保定点医药机构的管理服务职能，随着国家取消医保定点的行政审批，全市有大量小型诊所、门诊部和药店按医保服务协议纳入医保定点范围，但定点后需要开发医保实时刷卡交易结算的接口系统，需要一定的开发费用，今后医保政策调整时还要进行接口系统升级，日常还有维护费用，对这些小型医药机构来说是一笔不小的负担。另外，这些小型医药机构数量多、分布广，医保基金使用的监管难以到位。

为贯彻落实“寓管理于服务,以服务促管理”的智慧医保监管理念，宁波市社保局开发建设了一套涵盖小型医疗机构和药店的医保HIS/MIS系统软件，免费提供给有需要的医药机构使用，以为小型医药机构提供服务的方式创新医保监管手段，不仅通过信息系统手段加强了医保基金使用监管，还通过这项实实在在的举措，切实减轻了这些小型医药机构医保计算机系统建设、使用的经济负担，解决了其在软件升级维护、数据存放、数据安全保护方面的困难。。

医保HIS/MIS系统软件包括医保实时刷卡交易结算功能，就医、购药参保人身份智能识别，还能对所有药品进销存信息进行实时管理，包括对实时库存信息、追溯管理、库存动态变化过程(入库、划拨、销售等)进行实时记录，传输到市社保局中心端系统。有三个方面特点：一是简单易用。系统基于SaaS模式的B/S架构，用户需要使用软件时，只需通过网络找到所需软件，不需要安装，部署简单，按用户登录即可开始使用，尤其适用缺乏计算机操作能力的医药机构;二是数据安全。宁波医保HIS/MIS系统确保了用户数据安全，药店和医疗机构不存放任何数据，数据都存放在社保中心端，中心端提供双机热备、负载均衡、数据备份容灾等安全保护，因此不用担心病毒、系统宕机、掉电、损坏带来任何数据的丢失；三是完全免费。宁波医保HIS/MIS系统不仅软件本身免费，软件的升级也免费，而且将来各种医保接口的升级维护等都不需要额外收费，同时还提供免费的远程维护和电话咨询服务，解决使用中的问题。

由于宁波社保局开发的医保HIS/MIS系统简单实用又免费，一些小型医药机构纷纷要求使用这套系统。截止到2017年1月底，全市共有195家医疗机构和药店自愿选择使用该系统，其中医疗机构63家，药店132家。目前已测试验收并开通实时交易的有176家，其中有57家医疗机构（发生97.8万笔交易，医疗费5825万元）和110家药店（发生137.2万笔交易，医疗费9206万元）已进行了医保医疗费结算。

（宁波市社保局供稿）

【他山之石】

《深化医药卫生体制改革典型案例》摘编（五）

加快分级诊疗制度建设

之一、上海市实行 “1＋1＋1”家庭医生签约服务

为转变基层医疗卫生服务模式，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，逐步构建基层首诊、分级诊疗格局，上海市从2011年起在全市逐步推进家庭医生签约服务，组建以全科医生为核心，公卫医师、社区护士、志愿者等共同组成的家庭医生团队，与居民形成长期稳定的签约服务关系，为群众提供连续、协同、整合的基本医疗卫生服务。

一、主要做法

(一)加大家庭医生培养和激励力度，提高基层服务能力。一是抓源头培养。组建上海健康医学院，加大全科医学应用型人才培养，并在住院医师规范化培训中针对全科医生专门设计培养模式。二是抓薪酬待遇。按照标化工作量与质量考核结果进行绩效分配，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。如上海市近郊闵行区龙柏社区卫生服务中心2015年人均薪酬达12.8万元，较上年增长16％。三是抓职业发展。将社区卫生服务中心高级职称比例从3％ —5％上调到5％—8％、中级职称比例从25％上调到45％。四是抓职业吸引力。加大政策倾斜力度，解决外地户籍家庭医生进编、落户和住房等问题，推选家庭医生成为人大代表、政协委员，将优秀家庭医生团队成员纳入人才引进优惠政策范围。

(二)明确家庭医生职责，优化签约服务内涵。一是明确服务职责和服务规范。制定社区卫生服务6大类141项基本项目和标准，根据不同人群的差异化需求提供以健康为中心的健康评估、健康管理、家庭护理、康复指导等全程服务。二是优化就医转诊流程。医院向家庭医生开放专家号源，落实优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施。三是保障签约居民用药需求。签约居民可享受慢病长处方、依病人需要和上级医疗机构医嘱开具非基本药物等待遇。

(三)逐步抓好落实，构建分级诊疗格局。一是推进居民与家庭医生建立签约服务关系，全面推开 “软签约”。签约居民仍可自由选择二、三级医院就诊。二是将 “软签约”向“硬绑定”过渡。从2015年起，上海启动试点 “1＋1＋1 ”签约服务组合，即居民在与1位家庭医生签约的基础上，再选择1家区级、1家市级医院就诊。签约居民可在签约组合内选择任意一家医疗机构就诊，若需至组合外就诊必须由家庭医生转诊，实现 “硬绑定”。三是将通过逐步扩大 “硬绑定”覆盖人群的方式，最终引导居民改变就医习惯，形成合理就医秩序。

(四)做好各项政策支持，促进签约服务有力开展。一是强化价格、医保的联动机制。基于比价研究的成果，2014年分两批对229个项目进行了调整，适当拉开不同级别医疗机构间的价格梯度。二是强化信息技术的支撑作用。建立分级诊疗支持平台，实现签约信息在市级、区县平台和医疗机构间同步共享；建立家庭医生医保费用管理平台，实现家庭医生能够及时完整地掌握签约居民在二、三级医院的就诊记录、处方信息和费用信息；建立居民健康管理平台，充分利用大数据开展社区诊断，对主要慢病高危人群进行提前筛查和针对性管理，形成动态、个性化的健康管理模式。三是扩大资源开放共享。整合各级医疗机构优质资源，利用现代远程互联技术，建立检验、影像、诊断等区域医疗技术支持中心。二、三级医院明确专门科室或部门负责与社区卫生服务中心对接，建立全科与专科服务有效衔接的长效机制和规范，为患者提供全程、连续的医疗卫生服务。

二、主要成效

(一)提高居民满意度。据第三方测评，居民对家庭医生制度的知晓率达到88％，表示找家庭医生就诊方便的居民达92.1％，对家庭医生服务态度与服务效果的满意度分别达到95.5％和89％。

(二)调动医务人员积极性。家庭医生的工作目标、责任更加清晰，通过提供优质签约服务合理提高收入的机制激发了工作活力。

(三)推动有序就医。居民选择在签约家庭医生处首诊的机制正逐步形成，目前社区卫生服务中心已承担了全市老年人门诊总量的58.6％。

(四)提升服务质量。截至2015年底，签约居民的电子健康档案规范建档率达到96％，年内利用过家庭医生诊疗服务的居民比例为68.1％，接受过健康评估的居民比例为43.1％。

之二、江苏省镇江市引导医疗联合体建设

为提升基层医疗卫生服务能力，构建医疗卫生机构间的分工协作机制，江苏省镇江市以业务、技术、管理、资产等为纽带，推进建立纵向一体化的医疗联合体，取得了明显的阶段性成效。

一、主要做法

(一)组建两大医疗集团。组建以两个三甲医院为核心的江苏康复、江滨医疗集团，吸纳城区二级以上医院、专科医院和社区卫生服务机构，组建纵向一体化的医疗集团。市政府委托市卫生计生委履行出资人职责，建立医疗集团法人治理结构。

(二)实行医院与社区一体化管理。两大医疗集团成立社区卫生管理中心，城区18个社区卫生服务机构由区政府举办建设、医疗集团一体化管理，医疗集团发挥核心医院资源优势，通过管理帮扶、技术合作、派驻医生和人员培训等，着力打造一体化的社区管理模式。

(三)开展合作帮扶和政策支持。医疗集团在硬件建设、设备配备、资源共享、人员培训等方面对社区卫生服务机构进行帮扶；建立上级医院医师到社区卫生服务中心坐诊制度，医疗集团下派到每个中心2—3名内儿科医生全日制坐诊，财政安排专项经费补助，提高社区卫生服务能力。

(四)建立规范畅通的转诊机制。开展基层首诊、双向转诊工作，制定了社区卫生服务双向转诊和分级管理办法、市区二级以上医院向社区卫生服务机构转诊管理暂行办法，上级医院对转诊病人实行 “一免三优先”服务 (免挂号费，优先预约专家门诊、优先安排辅助检查、优先安排住院)，对符合下转指征的患者及时下转，由社区提供后续的康复治疗和健康服务。

(五)建立三位一体疾病综合防控模式。建立疾病预防控制机构、医院、基层医疗卫生机构相结合的疾病综合防控模式，强化基层医疗卫生机构公共卫生、基本医疗和健康服务职能，探索实行高血压、糖尿病、重性精神疾病管理新模式。

(六)开展联合病房和联合门诊建设。集团医院与社区卫生服务机构合作，在社区卫生服务机构开设联合病房，医院选择适宜病种的康复病人，下转到联合病房管理，同时医院派人查房护理，提供同质化的医疗、康复、护理等服务，使居民享受三级医院的医疗服务以及社区的收费价格和报销待遇。

二、主要成效

(一)城乡居民健康水平不断提高。镇江市城乡居民健康三大重要指标达到历史最好水平，进入全省前列：全市居民人均预期寿命为76.78岁，孕产妇死亡率为4.37/10万，婴儿死亡率为2.1‰；城乡居民健康素养水平由2009年的6.96％上升至2014年的27％。

(二)基层医疗卫生机构服务能力不断增强。基层医疗卫生机构条件明显改善、面貌焕然一新，常住人口电子健康档案建档率达87％，12大类基本公共卫生服务项目高质量完成。

(三)医疗费用增长幅度得到控制。全市基层医疗卫生机构门诊次均费用比三级医院低50％以上；2010—2014年，社区卫生服务机构慢性病管理患者平均医保药品费用稳步下降，有效缓解了群众看病就医负担。

(四)分级诊疗制度逐步形成。全市基层医疗卫生机构门急诊病人占比逐步提高。2014年，医疗集团中高血压和糖尿病门诊诊疗人次分别为66.4万和32.5万，其中在社区卫生服务机构就诊数分别为47.4万和21.8万，占比分别为70％和68％。