“陈大伯，您的体重最近有所上升，还是要注意控制。”近日，在北仑区大碶街道学苑社区，由临床医师、临床护师、临床药师、医学营养师、心理咨询师、健康管理师组成的“六师”团队，首次入户，为慢性病患者进行健康随访。

这是北仑区“六师共管”慢病管理模式的一次升级。去年8月，北仑在全市率先开展“六师共管”慢病管理模式，通过每月“六师”集中进社区的方式，为慢性病患者提供多学科综合治疗、随访管理、双向转诊、用药咨询等连续健康管理服务。即日起，慢病患者还可以享受到“线上实时管理、季度到院检查、半年度上门指导”的服务模式。

家住学苑社区香榭家园的陈大伯，患有高血压已经十几年了。这次入户随访中，“六师”专家团队发现陈大伯的体重增加了不少，这对控制他的血压很不利。营养师随即询问了陈大伯的日常饮食，并给出了食物搭配建议。“以前是每个月10号，医生们在社区坐诊，我要到社区服务中心去检查。今天是他们第一次上门来随访，我不用出门了，跟医生单独交流的时间也更长了，我觉得很方便。”陈大伯说。

此外，此次入户随访过程中，专家团队也为重点患者建立了个人健康档案，记录他们的血压、血糖等慢病疾病指标，并上传系统实时动态更新，为精细化防治做准备。今后，北仑区将重点加强社区服务点信息化建设，打破数据壁垒，让居民在社区内刷脸识别，可自动调取病史信息，方便“六师”精准综合诊治。

据统计，“六师共管”模式开展以来，已有1300例慢病患者接受专业健康管理，其中持续稳定共管的达200例，已逐步建立起集团总院、基层医院和社区之间慢病医防融合、分级诊疗的协同机制。今后，该模式将覆盖北仑区更多慢病患者，真正打通慢病医防“最后一公里”，为基层慢病管理提供“北仑方案”。