近日，浙江省卫生健康委公布了全省第一批、第二批智慧化社区卫生服务站/村卫生室（简称“智慧健康站”）名单，长兴县有2家五星级（全省14家）。近年来，长兴县按照数字化改革和“两慢病”改革统一跑道，聚焦群众高频需求，在未来社区、未来乡村开展智慧健康站建设，依托数字化、智能化辅助诊疗和信息采集等手段，推进医防智能融合，实现了慢病数字健康新服务在基层网底的集中整体展现。

聚焦健康指数助力慢病精准分级

以“两慢病”健康指数为基础，结合智慧健康站与慢性病一体化门诊建设，优化健康指数务实应用。

(一)加强数据治理

持续开展健康指数赋分指标数据缺失分类筛选整理，根据指标数据缺失程度，确定数据容缺标准，结合慢性病一体化门诊信息系统建设，制定血脂、同型半胱氨酸、高尿酸血症等项目的数据补缺方案。

(二)迭代指数模型

采用人工比对验证、机器学习分析等方法，常态化开展赋分体系、数据模型的校验、修正，持续完善健康指数评价计算模型。

(三)深化务实应用

围绕“两慢病”发现、筛查、评估、管理、绩效全流程闭环，建立县乡村三级协同的数字化应用体系，提供面向居民、医务人员、医疗卫生机构、卫生健康行政部门的各级各类场景应用。已完成全县92655人的“两慢病”健康指数和画像，县乡两级的区域健康画像，实现对两慢病人群的精准分级分类。

固化管理路径实现医防有机融合

(一)制定标准化诊疗路径

对照《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》，梳理制定“两慢病”临床诊疗和随访管理一体化、标准化路径，实现基层慢性病诊疗同质化，持续改进诊间管理规范化水平，实现医防有效融合。

(二)建立健康处方知识库

由县疾控中心牵头，抽调医共体总院心脑血管、内分泌科临床专家，对照“两慢病”标准化诊疗路径，梳理制定“两慢病”精准健康指导、健康干预措施，建立健康处方知识库，主要涉及危险因素干预、BMI、戒烟限酒、运动指导、饮食指导、心理与行为、用药指导等9个模块。

(三)探索基层数字智理新模式

按照“浙里健康e生”试点工作要求，实现HIS实时贯通、“浙里健康 e 生”移动端应用的对接，完成基于健康画像的人群健康监测预警分析功能开发，将人工智能嵌入常规诊疗，实现了区域健康画像、数字家医等应用的迭代升级。

坚持双轮驱动赋能服务转型升级

坚持业务先行、信息支撑，实现业务和信息的有机结合、相互助推、同步发展，有效助推基层“两慢病”诊疗与随访管理规范化、同质化。

(一)加强复合型骨干培养

县级专科医生、乡镇全科医生、社区责任医生全身心投入到“两慢病”标准化诊疗路径制定、健康处方知识库整理、健康指数精准性验证等工作中，通过反复多次学科间、条线间的业务讨论与头脑风暴，实现了工作理念转变与业务能力提升，培养了一支具备医、防、管能力的复合型骨干队伍。

(二)加强基层医务人员培训

持续加强对医务人员国家基层两慢病防治管理指南、省基本公共卫生服务规范等知识培训，将基层慢性病诊疗和全周期健康管理的理念灌输到每一名基层医务人员，提升基层“两慢病”诊疗能力和健康管理水平。

(三)推进一体化服务延伸

在智慧健康站建立慢性病一体化服务延伸点，由心血管、内分泌、中医专家定期坐诊，开展并发症筛查、中医药诊疗康复等服务，开展健康银行试点建设，推广慢性病精细化管理，实现了乡镇（街道）村（社区）两级慢性病诊疗服务同质化管理。

通过开展智慧健康站建设，建立起医防融合数字化管理新模式，有效提升了县域数字健康治理能力，惠及“两慢病”患者近10万人。2022年1-8月全县“两慢病”患者基层就诊率达78.8%，较2021年同比增长11.41个百分点。