随着区域老龄化进程逐步加快，高血压、糖尿病等慢性病正成为居民主要的健康问题。面对病人基数大、管理周期长、个体需求多样的慢性病健康服务领域，镇海区创新采取资源整合的工作方式，全面赋能慢性病健康服务的“防、筛、治、管”等工作，探索出智能高效、可规模化复制的慢性病健康服务“镇海模式”。

一是搭建1个平台，在于“治”。搭建“区域健康信息平台”，为常住居民建立健康档案，集成疾病管理、健康教育、重点人群管理、预防接种和健康教育等多项功能，利用云HIS系统开展慢性病报卡和健康服务，实现诊疗记录、影像检查和理化检验等信息的区域互通与共享，同时在区级医院和基层医院建立慢性病分级诊疗制度。目前全区已为46.95万人建立了居民健康档案。

二是建立1本台账，在于“管”。利用慢性病一体化门诊，借助人群健康档案信息，采用属地负责、分层分级的方式，依托云HIS系统和省统建系统中慢性病健康服务数据，建立慢性病人员管理台账，对已确诊患高血压、糖尿病等慢性病患者进行疾病评估，生成个体化的健康干预方案。目前全区已建立高血压和糖尿病等慢性病人员台账58937人。

三是发布1个规范，在于“筛”。利用工信部和国家卫健委实施的5G智慧医养项目，镇海区发布全省首个《两慢病高危人群智慧健康管理规范》，该规范明确筛查、跟踪和反馈等慢性病高危人群管理服务流程，通过设定智能化筛查规则，为高危人群精准化服务提供基础。目前全区已筛查高血压高危人群2.6万人，糖尿病高危人群2.2万人。

四是创新1种模式，在于“防”。镇海区试点成人疫苗接种“两门诊三处方”工作模式，在全科门诊为糖尿病等重点慢性病患者开具医疗处方、疫苗处方和个性化健康教育处方，在预防接种门诊建立“疫苗药库”，简化成人疫苗接种流程。目前全区已下发个体化疫苗接种健康教育处方1.3万余条，成人疫苗接种从全科门诊至预防接种门诊的服务全流程已经打通。

镇海区作为国家级慢性病综合防控示范区，信息化建设工作贯穿于慢性病健康服务的始终，目前该区高血压和糖尿病的基层规范管理服务率达到70%以上，管理人群血压和血糖控制率达到65%以上。今后该区将继续推进慢性病防治各项行动，有效降低慢性病带来的危害，为共建共享健康镇海贡献力量。